Tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en el niño y el adolescente
Dra. Reynalda Armida Beltrán Q.
Introducción:
El trastorno por déficit de atención (TDAH) es el problema de conducta diagnosticado más frecuentemente en los niños. Se estima que este diagnóstico se establece en alrededor del 50% de los niños que asisten al psiquiatra y neurólogo pediatras y afecta del 1.7 al 16% de la población en edad escolar, dependiendo del grupo estudiado y de los métodos diagnósticos empleados (Winitzer, 1999).. Se caracteriza por un nivel de atención, concentración, actividad motora e impulsividad inapropiados para el nivel de desarrollo. Los niños con TDAH usualmente tienen una alteración funcional evidente en múltiples contextos tales como la casa, la escuela y el entorno social lo cual causa efectos adversos a largo plazo en el desempeño académico, el éxito vocacional y el desarrollo socio-emocional. Si no se trata, el TDAH tiene un riesgo significativamente mayor de fracaso escolar, abuso de sustancias y de trastornos psiquiátricos, de ahí que sea fundamental establecer el diagnóstico y el tratamiento tempranos.
A pesar de los progresos logrados en la evaluación, diagnóstico y tratamiento del TDAH, dicho trastorno y su tratamiento siguen siendo controversiales, particularmente en lo que se refiere al uso de los estimulantes (Halperin 1993).
Tratamiento del TDAH
Es definitivo que el TDAH es una entidad biológica científicamente validada en la que están involucrados factores genéticos y estructurales que interfieren en el metabolismo de las catecolaminas en el sistema fronto-estriatal. Si la hipótesis es correcta, cabría esperar que el uso de psicofármacos que influyen en el metabolismo de las catecolaminas sería suficiente para resolver el problema. Desafortunadamente, no es tan sencillo ya que el individuo es parte de un ecosistema y una modificación de aquél, repercute globalmente, de tal suerte que la conducta del niño con TDAH será suficiente para generar reacciones en cadena que por sí solas ameriten un tratamiento complementario, además de las entidades comórbidas que también requieren un tratamiento específico.
¿Quién es el niño con TDA?
Es un niño que podría ser descrito por su maestra así:
“Al momento de entrar al salón de clases, Alejandro llega gritando, jugando o molestando a algún compañero, se le dificulta seguir las reglas del salón, permanecer sentado, respetar su material y el de los demás, sus períodos de atención son muy cortos en la mayoría de actividades; en las clases de inglés y deportes es muy difícil que ponga atención y que se mantenga sentado en el tapete, además tiene actitudes agresivas hacia sus compañeros”.
La anterior es la típica manera en que consideramos al niño con TDAH lo cual no es muy grave, la siguiente es otra descripción del cuadro típico de un niño con TDAH, hecha por la madre:
“Es un niño con una inteligencia de genio pero es muy inquieto, no para de molestar para llamar la atención, es muy negativo, tiene muy malas maneras en la mesa, se enoja, se pone rojo, no sabe lo que hace ni lo que dice y llega a decir cosas muy feas y a pegar, es mañoso, es muy quisquilloso. En el colegio no trabaja, es muy negativo, es muy contestón, es flojo, da lo mínimo, todo discute. Le falta al respeto a la maestra, se sale del salón, para él todo es “chafa”. Le encanta aparecer como “bobo”, le encanta hacer historias. No entiendo por qué pasa esto si tiene problemas de atención.”
No es una coincidencia que el niño con TDA manifieste mucho más que la triada clásica de inatención, impulsividad e hiperactividad. Cuando nos enfocamos únicamente en estos síntomas, se nos escapa una apreciación global de los problemas tan difíciles que experimentan estos pacientes y sus familias.
Los objetivos del tratamiento del TADH son mejorar el funcionamiento del niño en casa, en la escuela y con sus compañeros, a través de modificar su inatención, impulsividad e hiperactividad. Además, se trata de maximizar las funciones cognitivas, las habilidades socio-adaptativas y la autoestima, con un mínimo de efectos secundarios. Esto implica que el tratamiento no necesariamente está enfocado hacia el trastorno per sé, sino a determinados síntomas blanco y serán éstos los que serán monitoreados para evaluar el resultado del tratamiento (AACAP 2002).
En caso de TDAH puro, los síntomas blanco serán la hiperactividad/impulsividad e inatención. Ante la presencia de trastornos de conducta, los síntomas blanco incluyen varias formas de agresión física, destrucción de las propiedades de otros, violación a las reglas y socialización. En caso de comorbilidad (que suele ser más la regla que la excepción), los síntomas blanco incluyen hiperactividad/impulsividad, inatención, socialización, agresión y el bajo rendimiento académico.
Se conoce muy bien que el resultado a largo plazo del TDAH es mejor cuando se usa un tratamiento multimodal que combine la intervención psicosocial y el manejo farmacológico. Las intervenciones psicosociales que han mostrado efectividad en los niños con TDAH se clasifican en aquellas enfocadas a la familia, la escuela y el niño (NIH Consensus 2000).
Entre las que se enfocan sobre la familia está en primer término, informar a los padres sobre lo que sí es y lo que no es el TDAH. Los grupos de apoyo, tales como la Asociación Mexicana para el déficit de atención son muy útiles en el proceso psico-educativo además de brindar apoyo y conocimiento sobre recursos en la comunidad. También contamos con algunos libros para padres y maestros que son muy útiles para este propósito (Greene 2001, Martìnez, 1993, Serfontein, 1978) por mencionar algunos.
El entrenamiento de los padres es la piedra angular de las intervenciones psicosociales en los niños con TDAH (Kazdin 1997 a, b, 2000). Se ha demostrado que ésta no solamente reduce la conducta disruptiva en casa sino que también incrementa la confianza de los padres en su competencia como padres y reduce el estrés familiar. El típico niño con TDAH tiene un alto nivel de energía, inatención e hiperactividad por lo que demanda una atención y redirección constantes. Estos niños generalmente, tienen dificultad para anticipar las consecuencias de su comportamiento o aprender del castigo, no aprenden de la experiencia previa y aparentan ser indiferentes a las consecuencias de sus actos. Como resultado, los padres se sienten frustrados, ansiosos y enojados ante el fracaso de las técnicas de crianza, usualmente efectivas para otros niños, se quejan de que tienen que utilizar un recurso diferente cada vez. Los hermanos son blanco de la agresión física y la impulsividad del hermano con TDAH y se quejan de recibir menos atención que él. Para complicar las cosas, cerca del 30 al 40% de los niños con TDAH tienen un padre con el mismo problema. Obviamente que un padre con TDAH que no ha sido diagnosticado ni tratado tiene mayores dificultades para utilizar apropiadamente las técnicas efectivas para manejar al chico con TDAH.
La terapia conductual, se define como un amplio conjunto de intervenciones que modifican el entorno físico o social para promover cambios en el comportamiento; usualmente es efectivo para ayudar a los padres y demás miembros de la familia a manejar al niño con TDAH. El objetivo de estas terapias es modificar los problemas asociados, tales como el comportamiento oposicionista desafiante, los problemas de conducta y la ansiedad; incluyen la creación de un entorno en el que el niño reciba retroalimentación frecuente, contingente con su conducta. Tanto el reforzamiento positivo como las consecuencias negativas pueden ser útiles para ofrecer al niño una retroalimentación inmediata de su comportamiento. Es fundamental hacer hincapié a los padres que el comportamiento del niño, sea o no apropiado, debe considerarse dentro del contexto de la edad y la competencia socio-emocional para la tarea dada. Cada comportamiento del niño tiene un significado para él y para la familia. Identificar dicho significado nos ayuda a entender por qué aquél actuó como lo hizo, de manera que podamos ayudarlo a desarrollar alternativas de comportamiento en situaciones que le generen ansiedad o le resulten injustas o difíciles. Cuando el comportamiento del niño es inapropiado, los padres necesitan recordar que deben juzgar la conducta y no al niño para evitar elaborar explicaciones, generalizaciones y comparaciones. Este entrenamiento se puede dar de manera individual o en grupos e incluye instrucciones directas, modelamiento de conductas deseables, juego de roles y discusión. Algunos clínicos como Brown y Cantwell (1976) han utilizado a los hermanos mayores, además de los padres con el propósito de modelar y reforzar conductas positivas y crear interacciones positivas. Cómo recurso único, la intervención psico-social ha mostrado ser tan solo moderadamente efectiva para ayudar a los padres a cambiar el comportamiento de los niños con TDAH (Pellham 1993, 1998).
Deben considerarse siempre la evaluación y tratamiento de la psicopatología de los padres así como la evaluación e intervención específica de la disfunción familiar tales como los conflictos de pareja.
En la terapia familiar se utilizan una diversidad de enfoques para entrenar las habilidades de todos los miembros de la familia. Estos incluyen la solución de problemas, habilidades de comunicación abierta y efectiva, manejo del enojo o resolución del conflicto.
Intervención en la escuela
La intervención en la escuela está dirigida al desempeño académico. Sin embargo, la conducta en el salón de clase y las relaciones interpersonales también son importantes. Muchos estudios bien dirigidos han probado que la modificación de conductas en el salón de clases mejora el comportamiento y la productividad académica en el aula. Los procedimientos utilizados son similares a las estrategias aprendidas por los padres (uso de premios y recompensas, manejo de la agresión).
El salón ideal para el niño con TDAH es altamente estructurado y bien organizado, en donde el niño estará sentado cerca del maestro y lejos de la ventana y de otros distractores. Los niños con TDAH responden mejor a programas predecibles, bien organizados, con reglas claras, bien conocidas y que puedan ser reforzadas fácilmente en el entorno del salón de clase. El manejo de contingencias y tarjetas de reporte diario que muestren el progreso del niño en las áreas blanco, son el rasgo distintivo de este tipo de intervención. Los incentivos y las recompensas tangibles, las reprimendas y el tiempo fuera pueden utilizarse tanto en la escuela como en la casa. Debido a que trabajan lentamente, se les debe dar tiempo extra para completar exámenes y asignaturas. Adicionalmente, la carga de trabajo escrito podría reducirse hasta donde el niño pueda enfrentar mejor la tarea. Llevar una agenda diariamente le ayuda a desarrollar habilidades organizativas y para manejar el tiempo. La comunicación con los maestros es importante para poder monitorear el progreso académico.
Un punto crucial es la ubicación escolar. Mientras que la mayoría de los niños con TDAH pueden asistir a escuelas regulares, algunos pueden necesitar tutoría individual, otros podrían requerir el apoyo de un grupo interdisciplinario y aquellos con problemas más complejos pueden requerir una escuela especial. Al clínico le corresponde participar en la decisión de canalizar a una escuela especializada o a una cuyas características sean más adecuadas a las necesidades de algún niño en particular.
La intervención centrada en el niño incluye el uso de psicoterapia individual para tratar cualquier depresión, baja autoestima, ansiedad u otra sintomatología asociada. Debe realizarse un esfuerzo concertado para mejorar el control de impulsos, el enojo y las habilidades sociales. Para desarrollar las habilidades sociales se utiliza un programa de entrenamiento enfocado en la integración del niño en su grupo social, desarrollo de habilidades para conversar y para la solución de problemas. La alteración en las habilidades sociales es una parte extremadamente importante del aspecto negativo de los niños con TDAH. Los problemas causados por la conducta de “hacer las cosas en su cara” asociado con la impulsividad y la hiperactividad, pueden ser tratados más fácilmente que la falta de capacidad para ser adecuados (“saber qué hacer”) en diferentes contextos sociales.
Los fármacos reducen todos los síntomas sin o con un mínimo de efectos secundarios en el 80% de los casos; en el plazo mediato mejoran el rendimiento escolar y las habilidades socio-adaptativas y reducen la conducta oposicionista desafiante. La interacción entre el niño y sus compañeros, la familia, hermanos, maestros y otras figuras significativas (incluyendo la mascota) mejora notablemente. Además, la conducta en actividades recreativas como jugar fútbol, también mejora. El mensaje principal es que los fármacos no son medicamentos que deban utilizarse únicamente para cubrir el horario escolar sino que deben administrarse durante todas las horas de vigilia así como los fines de semana. Los estimulantes siguen siendo los medicamentos de primera línea, aunque la atomoxetina está dando muy buenos resultados. Finalmente, debemos considerar que no mejoran las dificultades específicas en el aprendizaje de ahí que no sustituyen la terapia remedial.
Terapias de validez no comprobada.
Se han intentado muchas terapias no ortodoxas para tratar el TDAH y los problemas en el aprendizaje. Aunque la mayoría de estos tratamientos son inofensivos, la mayoría de ellos no han probado tener ningún beneficio (Kutcher et al, 2004).
La terapia ortomoleculares incluyen el uso de megavitaminas y ácidos grasos esenciales y varias dietas restrictivas. Terapias neurofisiológicas que incluyen condicionamiento de las ondas alfa, entrenamiento de integración sensorial, entrenamiento optométrico, ejercicios oculares y lentes entintados. Otras terapias incluyen terapia anti-cinetosis y manipulación quiropráctica. Ninguna de estas terapias ha mostrado eficacia cuando se ensayan en estudios clínicos controlados doble ciego.
Bibliografia
AACAP Official Action, Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. (2002), Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(2) supplement 26S-49S
Brown NB, Cantwell DP (1976), Siblings as therapist: a behavioural approach. Am J Psychiatry 133:447-450
Cantwell DP. (1996), Attention deficit disorder: a review of the past10 years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 (8): 978.987
Greene RW., (2001) El niño de carácter explosivo, Edit. Diana, Mèxico
Halperin J.M., J.H. Newcorn, K. Matier, V. Sharma, K.E. McKay & S.T. Schwartz (1993). Discriminant validity of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 32, 1038-1043
Kazdin, A.E., (1997a). Parent management training: evidence, outcomes, and issues. J Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 26:1349-1356
Kazdin, A.E., (1997b). Practitioner Review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psichol, Psychiatr 38:161-178.
Kazdin, A.E., (2000). Treatments for aggressive and antisocial conduct disorder in children. Child and adolescent Psychiatr. Clin. North Am. 9:841-858.
Kutcher S., Aman M., Brooks S., Buitelaar J., Van Daalen E., Fegert J., Findling R., Fisman S., Greenhill L.., Huss M., Disumakar V., Pine D., Taylor E., Tyano S., (2004).
Martìnez C, G. y Chàvez de P. G P, (2003) Aprender a vivir con el TDAH, Grupo editorial Norma, Mèxico.
McGee R., S. Williams, T. Moffitt & J. Anderson (1989). A comparison of 13-year-old boys with attention deficit and/or reading disorder on neuropsychological measures. Journal of Abnormal Child Psychology 17, 37-53
Mefford I.N. & W.Z. Potter WZ (1989) : A neuroanatomical and biochemical basis for attention deficit disorder with hyperactivity in children: a defect in tonic adrenaline mediated inhibition of locus coeruleus stimulation. Med Hypotheses 29, 33-42
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Diagnosis and Treatment of Attention.Deficit/hiperactiviti Disorder (ADHD), (2000), Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39(2): 182-193
Pelham Jr., W.E., Carlson, C., Sams, S.E., Vallano, G., Dixon, M,J., Hoza, B., (1993). Separate and combined effects of methylphenidate and behavior modification on boys with attention déficit-hyperactivity disorder in the classroom. J. Consult Clin. Psychol. 61: 506-515
Serfontein, G., ( 1998) La limitaciòn oculta, Edit. Diana, Mèxico.
Wiznitzer. M.Common behavioral issues in child Neurology. AAN Sylaby Meeting 1999: 5AC.001-1-11
Wolraich, M.L., Hannah, J.N., Pinnock, T.Y., Baumgaertel, A., Brown, J., (1996). Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactividty disorder in a county-wide sample. J, Am, Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 35: 319-324
Introducción:
El trastorno por déficit de atención (TDAH) es el problema de conducta diagnosticado más frecuentemente en los niños. Se estima que este diagnóstico se establece en alrededor del 50% de los niños que asisten al psiquiatra y neurólogo pediatras y afecta del 1.7 al 16% de la población en edad escolar, dependiendo del grupo estudiado y de los métodos diagnósticos empleados (Winitzer, 1999).. Se caracteriza por un nivel de atención, concentración, actividad motora e impulsividad inapropiados para el nivel de desarrollo. Los niños con TDAH usualmente tienen una alteración funcional evidente en múltiples contextos tales como la casa, la escuela y el entorno social lo cual causa efectos adversos a largo plazo en el desempeño académico, el éxito vocacional y el desarrollo socio-emocional. Si no se trata, el TDAH tiene un riesgo significativamente mayor de fracaso escolar, abuso de sustancias y de trastornos psiquiátricos, de ahí que sea fundamental establecer el diagnóstico y el tratamiento tempranos.
A pesar de los progresos logrados en la evaluación, diagnóstico y tratamiento del TDAH, dicho trastorno y su tratamiento siguen siendo controversiales, particularmente en lo que se refiere al uso de los estimulantes (Halperin 1993).
Tratamiento del TDAH
Es definitivo que el TDAH es una entidad biológica científicamente validada en la que están involucrados factores genéticos y estructurales que interfieren en el metabolismo de las catecolaminas en el sistema fronto-estriatal. Si la hipótesis es correcta, cabría esperar que el uso de psicofármacos que influyen en el metabolismo de las catecolaminas sería suficiente para resolver el problema. Desafortunadamente, no es tan sencillo ya que el individuo es parte de un ecosistema y una modificación de aquél, repercute globalmente, de tal suerte que la conducta del niño con TDAH será suficiente para generar reacciones en cadena que por sí solas ameriten un tratamiento complementario, además de las entidades comórbidas que también requieren un tratamiento específico.
¿Quién es el niño con TDA?
Es un niño que podría ser descrito por su maestra así:
“Al momento de entrar al salón de clases, Alejandro llega gritando, jugando o molestando a algún compañero, se le dificulta seguir las reglas del salón, permanecer sentado, respetar su material y el de los demás, sus períodos de atención son muy cortos en la mayoría de actividades; en las clases de inglés y deportes es muy difícil que ponga atención y que se mantenga sentado en el tapete, además tiene actitudes agresivas hacia sus compañeros”.
La anterior es la típica manera en que consideramos al niño con TDAH lo cual no es muy grave, la siguiente es otra descripción del cuadro típico de un niño con TDAH, hecha por la madre:
“Es un niño con una inteligencia de genio pero es muy inquieto, no para de molestar para llamar la atención, es muy negativo, tiene muy malas maneras en la mesa, se enoja, se pone rojo, no sabe lo que hace ni lo que dice y llega a decir cosas muy feas y a pegar, es mañoso, es muy quisquilloso. En el colegio no trabaja, es muy negativo, es muy contestón, es flojo, da lo mínimo, todo discute. Le falta al respeto a la maestra, se sale del salón, para él todo es “chafa”. Le encanta aparecer como “bobo”, le encanta hacer historias. No entiendo por qué pasa esto si tiene problemas de atención.”
No es una coincidencia que el niño con TDA manifieste mucho más que la triada clásica de inatención, impulsividad e hiperactividad. Cuando nos enfocamos únicamente en estos síntomas, se nos escapa una apreciación global de los problemas tan difíciles que experimentan estos pacientes y sus familias.
Los objetivos del tratamiento del TADH son mejorar el funcionamiento del niño en casa, en la escuela y con sus compañeros, a través de modificar su inatención, impulsividad e hiperactividad. Además, se trata de maximizar las funciones cognitivas, las habilidades socio-adaptativas y la autoestima, con un mínimo de efectos secundarios. Esto implica que el tratamiento no necesariamente está enfocado hacia el trastorno per sé, sino a determinados síntomas blanco y serán éstos los que serán monitoreados para evaluar el resultado del tratamiento (AACAP 2002).
En caso de TDAH puro, los síntomas blanco serán la hiperactividad/impulsividad e inatención. Ante la presencia de trastornos de conducta, los síntomas blanco incluyen varias formas de agresión física, destrucción de las propiedades de otros, violación a las reglas y socialización. En caso de comorbilidad (que suele ser más la regla que la excepción), los síntomas blanco incluyen hiperactividad/impulsividad, inatención, socialización, agresión y el bajo rendimiento académico.
Se conoce muy bien que el resultado a largo plazo del TDAH es mejor cuando se usa un tratamiento multimodal que combine la intervención psicosocial y el manejo farmacológico. Las intervenciones psicosociales que han mostrado efectividad en los niños con TDAH se clasifican en aquellas enfocadas a la familia, la escuela y el niño (NIH Consensus 2000).
Entre las que se enfocan sobre la familia está en primer término, informar a los padres sobre lo que sí es y lo que no es el TDAH. Los grupos de apoyo, tales como la Asociación Mexicana para el déficit de atención son muy útiles en el proceso psico-educativo además de brindar apoyo y conocimiento sobre recursos en la comunidad. También contamos con algunos libros para padres y maestros que son muy útiles para este propósito (Greene 2001, Martìnez, 1993, Serfontein, 1978) por mencionar algunos.
El entrenamiento de los padres es la piedra angular de las intervenciones psicosociales en los niños con TDAH (Kazdin 1997 a, b, 2000). Se ha demostrado que ésta no solamente reduce la conducta disruptiva en casa sino que también incrementa la confianza de los padres en su competencia como padres y reduce el estrés familiar. El típico niño con TDAH tiene un alto nivel de energía, inatención e hiperactividad por lo que demanda una atención y redirección constantes. Estos niños generalmente, tienen dificultad para anticipar las consecuencias de su comportamiento o aprender del castigo, no aprenden de la experiencia previa y aparentan ser indiferentes a las consecuencias de sus actos. Como resultado, los padres se sienten frustrados, ansiosos y enojados ante el fracaso de las técnicas de crianza, usualmente efectivas para otros niños, se quejan de que tienen que utilizar un recurso diferente cada vez. Los hermanos son blanco de la agresión física y la impulsividad del hermano con TDAH y se quejan de recibir menos atención que él. Para complicar las cosas, cerca del 30 al 40% de los niños con TDAH tienen un padre con el mismo problema. Obviamente que un padre con TDAH que no ha sido diagnosticado ni tratado tiene mayores dificultades para utilizar apropiadamente las técnicas efectivas para manejar al chico con TDAH.
La terapia conductual, se define como un amplio conjunto de intervenciones que modifican el entorno físico o social para promover cambios en el comportamiento; usualmente es efectivo para ayudar a los padres y demás miembros de la familia a manejar al niño con TDAH. El objetivo de estas terapias es modificar los problemas asociados, tales como el comportamiento oposicionista desafiante, los problemas de conducta y la ansiedad; incluyen la creación de un entorno en el que el niño reciba retroalimentación frecuente, contingente con su conducta. Tanto el reforzamiento positivo como las consecuencias negativas pueden ser útiles para ofrecer al niño una retroalimentación inmediata de su comportamiento. Es fundamental hacer hincapié a los padres que el comportamiento del niño, sea o no apropiado, debe considerarse dentro del contexto de la edad y la competencia socio-emocional para la tarea dada. Cada comportamiento del niño tiene un significado para él y para la familia. Identificar dicho significado nos ayuda a entender por qué aquél actuó como lo hizo, de manera que podamos ayudarlo a desarrollar alternativas de comportamiento en situaciones que le generen ansiedad o le resulten injustas o difíciles. Cuando el comportamiento del niño es inapropiado, los padres necesitan recordar que deben juzgar la conducta y no al niño para evitar elaborar explicaciones, generalizaciones y comparaciones. Este entrenamiento se puede dar de manera individual o en grupos e incluye instrucciones directas, modelamiento de conductas deseables, juego de roles y discusión. Algunos clínicos como Brown y Cantwell (1976) han utilizado a los hermanos mayores, además de los padres con el propósito de modelar y reforzar conductas positivas y crear interacciones positivas. Cómo recurso único, la intervención psico-social ha mostrado ser tan solo moderadamente efectiva para ayudar a los padres a cambiar el comportamiento de los niños con TDAH (Pellham 1993, 1998).
Deben considerarse siempre la evaluación y tratamiento de la psicopatología de los padres así como la evaluación e intervención específica de la disfunción familiar tales como los conflictos de pareja.
En la terapia familiar se utilizan una diversidad de enfoques para entrenar las habilidades de todos los miembros de la familia. Estos incluyen la solución de problemas, habilidades de comunicación abierta y efectiva, manejo del enojo o resolución del conflicto.
Intervención en la escuela
La intervención en la escuela está dirigida al desempeño académico. Sin embargo, la conducta en el salón de clase y las relaciones interpersonales también son importantes. Muchos estudios bien dirigidos han probado que la modificación de conductas en el salón de clases mejora el comportamiento y la productividad académica en el aula. Los procedimientos utilizados son similares a las estrategias aprendidas por los padres (uso de premios y recompensas, manejo de la agresión).
El salón ideal para el niño con TDAH es altamente estructurado y bien organizado, en donde el niño estará sentado cerca del maestro y lejos de la ventana y de otros distractores. Los niños con TDAH responden mejor a programas predecibles, bien organizados, con reglas claras, bien conocidas y que puedan ser reforzadas fácilmente en el entorno del salón de clase. El manejo de contingencias y tarjetas de reporte diario que muestren el progreso del niño en las áreas blanco, son el rasgo distintivo de este tipo de intervención. Los incentivos y las recompensas tangibles, las reprimendas y el tiempo fuera pueden utilizarse tanto en la escuela como en la casa. Debido a que trabajan lentamente, se les debe dar tiempo extra para completar exámenes y asignaturas. Adicionalmente, la carga de trabajo escrito podría reducirse hasta donde el niño pueda enfrentar mejor la tarea. Llevar una agenda diariamente le ayuda a desarrollar habilidades organizativas y para manejar el tiempo. La comunicación con los maestros es importante para poder monitorear el progreso académico.
Un punto crucial es la ubicación escolar. Mientras que la mayoría de los niños con TDAH pueden asistir a escuelas regulares, algunos pueden necesitar tutoría individual, otros podrían requerir el apoyo de un grupo interdisciplinario y aquellos con problemas más complejos pueden requerir una escuela especial. Al clínico le corresponde participar en la decisión de canalizar a una escuela especializada o a una cuyas características sean más adecuadas a las necesidades de algún niño en particular.
La intervención centrada en el niño incluye el uso de psicoterapia individual para tratar cualquier depresión, baja autoestima, ansiedad u otra sintomatología asociada. Debe realizarse un esfuerzo concertado para mejorar el control de impulsos, el enojo y las habilidades sociales. Para desarrollar las habilidades sociales se utiliza un programa de entrenamiento enfocado en la integración del niño en su grupo social, desarrollo de habilidades para conversar y para la solución de problemas. La alteración en las habilidades sociales es una parte extremadamente importante del aspecto negativo de los niños con TDAH. Los problemas causados por la conducta de “hacer las cosas en su cara” asociado con la impulsividad y la hiperactividad, pueden ser tratados más fácilmente que la falta de capacidad para ser adecuados (“saber qué hacer”) en diferentes contextos sociales.
Los fármacos reducen todos los síntomas sin o con un mínimo de efectos secundarios en el 80% de los casos; en el plazo mediato mejoran el rendimiento escolar y las habilidades socio-adaptativas y reducen la conducta oposicionista desafiante. La interacción entre el niño y sus compañeros, la familia, hermanos, maestros y otras figuras significativas (incluyendo la mascota) mejora notablemente. Además, la conducta en actividades recreativas como jugar fútbol, también mejora. El mensaje principal es que los fármacos no son medicamentos que deban utilizarse únicamente para cubrir el horario escolar sino que deben administrarse durante todas las horas de vigilia así como los fines de semana. Los estimulantes siguen siendo los medicamentos de primera línea, aunque la atomoxetina está dando muy buenos resultados. Finalmente, debemos considerar que no mejoran las dificultades específicas en el aprendizaje de ahí que no sustituyen la terapia remedial.
Terapias de validez no comprobada.
Se han intentado muchas terapias no ortodoxas para tratar el TDAH y los problemas en el aprendizaje. Aunque la mayoría de estos tratamientos son inofensivos, la mayoría de ellos no han probado tener ningún beneficio (Kutcher et al, 2004).
La terapia ortomoleculares incluyen el uso de megavitaminas y ácidos grasos esenciales y varias dietas restrictivas. Terapias neurofisiológicas que incluyen condicionamiento de las ondas alfa, entrenamiento de integración sensorial, entrenamiento optométrico, ejercicios oculares y lentes entintados. Otras terapias incluyen terapia anti-cinetosis y manipulación quiropráctica. Ninguna de estas terapias ha mostrado eficacia cuando se ensayan en estudios clínicos controlados doble ciego.
Bibliografia
AACAP Official Action, Practice parameter for the use of stimulant medications in the treatment of children, adolescents, and adults. (2002), Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 41(2) supplement 26S-49S
Brown NB, Cantwell DP (1976), Siblings as therapist: a behavioural approach. Am J Psychiatry 133:447-450
Cantwell DP. (1996), Attention deficit disorder: a review of the past10 years. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 35 (8): 978.987
Greene RW., (2001) El niño de carácter explosivo, Edit. Diana, Mèxico
Halperin J.M., J.H. Newcorn, K. Matier, V. Sharma, K.E. McKay & S.T. Schwartz (1993). Discriminant validity of attention-deficit hyperactivity disorder. Journal of American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 32, 1038-1043
Kazdin, A.E., (1997a). Parent management training: evidence, outcomes, and issues. J Am. Acad. Child Adolesc. Psychiatry 26:1349-1356
Kazdin, A.E., (1997b). Practitioner Review: Psychosocial treatments for conduct disorder in children. J Child Psichol, Psychiatr 38:161-178.
Kazdin, A.E., (2000). Treatments for aggressive and antisocial conduct disorder in children. Child and adolescent Psychiatr. Clin. North Am. 9:841-858.
Kutcher S., Aman M., Brooks S., Buitelaar J., Van Daalen E., Fegert J., Findling R., Fisman S., Greenhill L.., Huss M., Disumakar V., Pine D., Taylor E., Tyano S., (2004).
Martìnez C, G. y Chàvez de P. G P, (2003) Aprender a vivir con el TDAH, Grupo editorial Norma, Mèxico.
McGee R., S. Williams, T. Moffitt & J. Anderson (1989). A comparison of 13-year-old boys with attention deficit and/or reading disorder on neuropsychological measures. Journal of Abnormal Child Psychology 17, 37-53
Mefford I.N. & W.Z. Potter WZ (1989) : A neuroanatomical and biochemical basis for attention deficit disorder with hyperactivity in children: a defect in tonic adrenaline mediated inhibition of locus coeruleus stimulation. Med Hypotheses 29, 33-42
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement: Diagnosis and Treatment of Attention.Deficit/hiperactiviti Disorder (ADHD), (2000), Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry 39(2): 182-193
Pelham Jr., W.E., Carlson, C., Sams, S.E., Vallano, G., Dixon, M,J., Hoza, B., (1993). Separate and combined effects of methylphenidate and behavior modification on boys with attention déficit-hyperactivity disorder in the classroom. J. Consult Clin. Psychol. 61: 506-515
Serfontein, G., ( 1998) La limitaciòn oculta, Edit. Diana, Mèxico.
Wiznitzer. M.Common behavioral issues in child Neurology. AAN Sylaby Meeting 1999: 5AC.001-1-11
Wolraich, M.L., Hannah, J.N., Pinnock, T.Y., Baumgaertel, A., Brown, J., (1996). Comparison of diagnostic criteria for attention-deficit hyperactividty disorder in a county-wide sample. J, Am, Acad. Child Adolesc. Psychiatry, 35: 319-324
